Обычно терапевты и семейные врачи активно интересуются рационом питания пациента. Для тщательного составления плана лечения и систематизированного сбора информации они часто выдают для заполнения специальный опросник. Ниже приведен наиболее полный подобный опросник, посвященный особенностям рациона питания.
Пожалуйста, отвечайте на все вопросы как можно более подробно и честно, после чего обсудите результаты с врачом.
Опрос: Общая информация
ФИО ________________________
Дата ________________________
Кто у вас в доме занимается покупкой еды? _____________________________
Кто ее готовит? _____________________________
Что вы пьете в течение дня? _____________________________
Какое мясо вы обычно покупаете?
___ говядину, стейки, свиные отбивные ___ курицу, индейку, рыбу
Если вы не едите мясо, какие источники белка вы предпочитаете? ___________
Какой тип еды или блюда вы готовите чаще всего?
___ жареные ___ печеные ___ на открытом огне ___ тушеные ___ на гриле
Сколько раз в день вы питаетесь? _____________________________
Что вы обычно едите? _____________________________
Сколько раз в неделю вы питаетесь вне дома? ___________________
В какое заведение вы чаще всего ходите? _____________________________
Перечень принимаемых вами витаминов или пищевых добавок. Какова дозировка каждого из принимаемых средств? Какова регулярность приема? ___________________________
Если по личным убеждениям или из соображений здоровья вы придерживаетесь какого-то особого рациона питания, подробно опишите, что именно и как часто вы едите? _____________________________
Вы добавляете соль в пищу при приготовлении?
___ Да ___ Нет
Вы добавляете соль в пищу во время еды?
___ Да ___ Нет
Опрос: Ваш повседневный рацион питания
Злаки | Готовые блюда |
____ кусков хлеба | ____ небольших кусков лазаньи |
____ лепешек | ____ небольших порций спагетти с мясным соусом |
____ небольших бисквитов, кексов или рулетов | ____ небольших порций макарон с сыром |
____ сладких булочек, бубликов или пирожных | ____ тако или хот-догов |
____ небольших порций каши, риса или пасты | ____ гамбургеров |
____ небольших мисок злаковой смеси | ____ кусков пиццы |
Овощи | Напитки |
____ пригоршней овощей | ____ стаканов воды |
____ небольших порций овощных салатов | ____ чашек обычного кофе |
____ картофелин среднего размера | ____ чашек кофе без кофеина |
____ чашек обычного чая | |
Фрукты | ____ чашек чая без кофеина |
____ долек фруктов (яблок, апельсинов, бананов, лимонов и т.д.) | ____ банок или бутылок напитков емкостью 0,35 л |
____ порций приготовленных или консервированных фруктов | ____ банок или бутылок диетических напитков емкостью 0,35 л |
____ небольших стаканов фруктового сока | ____ стаканов сладких и газированных фруктовых напитков
____ энергетических напитков |
Молочные продукты | Сладости и жирная пища |
____ стаканов (0,25 л) цельного молока | ____ сладких рулетов или пончиков |
____ стаканов 2% молока | ____ кусков пирога или торта |
____ стаканов 1% обезжиренного молока | ____ небольших печений |
____ кусков сыра | ____ сладких батончиков |
____ порций йогурта или творога | ____ упаковок чипсов или картофеля фри |
____ порций мороженого | ____ чайных ложек масла или маргарина |
____ чайных ложек заправки для салата | |
Мясо или его заменители | |
____ небольших кусков мяса, рыбы или дичи (размером примерно с колоду карт) | Алкоголь |
____ пар яиц | ____ банок или бутылок пива емкостью 0,35 л |
____ порций приготовленных бобов или гороха | ____ бокалов (120 мл) вина |
____ чайных ложек арахисового масла | ____ стопок крепких алкогольных напитков |
Прочее | |