Опросник об особенностях рациона питания

здоровый рацион питания

Обычно терапевты и семейные врачи активно интересуются рационом питания пациента. Для тщательного составления плана лечения и систематизированного сбора информации они часто выдают для заполнения специальный опросник. Ниже приведен наиболее полный подобный опросник, посвященный особенностям рациона питания.

Пожалуйста, отвечайте на все вопросы как можно более подробно и честно, после чего обсудите результаты с врачом.

Опрос: Общая информация

ФИО ________________________

Дата ________________________

Кто у вас в доме занимается покупкой еды? _____________________________

Кто ее готовит? _____________________________

Что вы пьете в течение дня? _____________________________

Какое мясо вы обычно покупаете?

___ говядину, стейки, свиные отбивные       ___ курицу, индейку, рыбу

Если вы не едите мясо, какие источники белка вы предпочитаете? ___________

Какой тип еды или блюда вы готовите чаще всего?

___ жареные       ___ печеные        ___ на открытом огне        ___ тушеные        ___ на гриле

Сколько раз в день вы питаетесь? _____________________________

Что вы обычно едите? _____________________________

Сколько раз в неделю вы питаетесь вне дома? ___________________

В какое заведение вы чаще всего ходите? _____________________________

Перечень принимаемых вами витаминов или пищевых добавок. Какова дозировка каждого из принимаемых средств? Какова регулярность приема? ___________________________

Если по личным убеждениям или из соображений здоровья вы придерживаетесь какого-то особого рациона питания, подробно опишите, что именно и как часто вы едите? _____________________________

Вы добавляете соль в пищу при приготовлении?

___ Да ___ Нет

Вы добавляете соль в пищу во время еды?

___ Да ___ Нет

Опрос: Ваш повседневный рацион питания

Злаки Готовые блюда
____ кусков хлеба ____ небольших кусков лазаньи
____ лепешек ____ небольших порций спагетти с мясным соусом
____ небольших бисквитов, кексов или рулетов ____ небольших порций макарон с сыром
____ сладких булочек, бубликов или пирожных ____ тако или хот-догов
____ небольших порций каши, риса или пасты ____ гамбургеров
____ небольших мисок злаковой смеси ____ кусков пиццы
Овощи Напитки
____ пригоршней овощей ____ стаканов воды
____ небольших порций овощных салатов ____ чашек обычного кофе
____ картофелин среднего размера ____ чашек кофе без кофеина
____ чашек обычного чая
Фрукты ____ чашек чая без кофеина
____ долек фруктов (яблок, апельсинов, бананов, лимонов и т.д.) ____ банок или бутылок напитков емкостью 0,35 л
____ порций приготовленных или консервированных фруктов ____ банок или бутылок диетических напитков емкостью 0,35 л
____ небольших стаканов фруктового сока ____ стаканов сладких и газированных фруктовых напитков

____ энергетических напитков

Молочные продукты Сладости и жирная пища
____ стаканов (0,25 л) цельного молока ____ сладких рулетов или пончиков
____ стаканов 2% молока ____ кусков пирога или торта
____ стаканов 1% обезжиренного молока ____ небольших печений
____ кусков сыра ____ сладких батончиков
____ порций йогурта или творога ____ упаковок чипсов или картофеля фри
____ порций мороженого ____ чайных ложек масла или маргарина
____ чайных ложек заправки для салата
Мясо или его заменители
____ небольших кусков мяса, рыбы или дичи (размером примерно с колоду карт) Алкоголь
____ пар яиц ____ банок или бутылок пива емкостью 0,35 л
____ порций приготовленных бобов или гороха ____ бокалов (120 мл) вина
____ чайных ложек арахисового масла ____ стопок крепких алкогольных напитков
Прочее
Читайте также:  Добавленный сахар: что нужно знать?
Оцените статью
Сайт о болезнях и лечении суставов и связок, все о здоровой коже, правильное питание